醫療照(zhào)射在本質上是患者在不同程度知情同意情況下(xià)自願接受的(de)，患者個(gè)人(rén)同時(shí)是直接健康利益和(hé)輻射危害的(de)受體。确保對(duì)患者利大(dà)于弊，淨效益爲正，是醫療照(zhào)射的(de)首要目标，同時(shí)應恰當地考慮到對(duì)放射工作人(rén)員(yuán)和(hé)其他(tā)人(rén)員(yuán)的(de)輻射照(zhào)射危害。由于醫用(yòng)輻射實踐的(de)*性質，對(duì)患者的(de)醫療照(zhào)射，需要采取與其他(tā)計劃照(zhào)射情景不同的(de)、更加細緻的(de)正當性判斷方法[1，2]。執業醫師應保證爲患者提供有效的(de)診治，包括防止患者免受不必要的(de)輻射照(zhào)射，應用(yòng)特定放射診療程序的(de)正當性判斷，是執業醫師的(de)職責所在，必須給予高(gāo)度重視。

1  醫療照(zhào)射正當性的(de)三個(gè)層次

1.1  概述  爲使一項醫用(yòng)輻射實踐正當化(huà)所需的(de)分(fēn)析，通(tōng)常是以經驗、專業判斷和(hé)常識爲依據，然而，現在已經存在量化(huà)的(de)決策技術，在具備所需信息和(hé)數據時(shí)，也(yě)應予以考慮。放射防護委員(yuán)會（ICRP）第73号出版物(wù)[3]提出，在輻射的(de)醫學應用(yòng)中，正當性原則适用(yòng)于三個(gè)層次；ICRP2007年建議(yì)書(shū)[1]、第105号出版物(wù)[2]中沿用(yòng)了(le)原有的(de)層次劃分(fēn)，并補充了(le)新的(de)資料和(hé)例證。

在di一個(gè)、也(yě)是基本的(de)層次上，醫療活動中恰當地應用(yòng)電離輻射被認爲益處多(duō)于危害，當前已将其正當性視爲理(lǐ)所當然的(de)，毋需贅述。

在第二個(gè)層次上，針對(duì)特定對(duì)象的(de)特定醫療程序已被認爲是正當的(de)，例如，對(duì)已有相應症狀的(de)患者以及對(duì)可(kě)被檢出和(hé)治療的(de)某一疾病高(gāo)危人(rén)群所作的(de)胸部X射線攝影(yǐng)。本層次的(de)正當性，旨在判斷放射診療程序是否有助于改善診斷和(hé)治療效果，是否可(kě)以提供受照(zhào)者的(de)必要醫學信息。

在第三個(gè)層次上，應證明(míng)應用(yòng)于患者個(gè)體的(de)特定放射診療程序是正當的(de)（利大(dà)于弊）。因此，應當由執業醫師在考慮到照(zhào)射的(de)具體醫療目标和(hé)受照(zhào)者個(gè)人(rén)特征的(de)基礎上，事先對(duì)所有個(gè)人(rén)的(de)醫療照(zhào)射的(de)正當性作出明(míng)确判斷。

1.2  一個(gè)确定的(de)放射診療程序的(de)總體正當性（第二層次）  放射診療程序的(de)正當性判斷，是國家專業機構的(de)職責，需與國家衛生和(hé)放射防護審管部門、相關組織配合進行。某一醫療程序的(de)總利益，不僅包括對(duì)患者帶來(lái)的(de)直接健康利益，而且包含患者家庭和(hé)社會的(de)受益。

應當注意，對(duì)一項程序的(de)正當性判斷，并非必然會得(de)出在各種情況下(xià)都同樣是jia程序的(de)選擇。例如，對(duì)嚴重肺部疾病的(de)診斷，X射線透視的(de)利益大(dà)于風險。但社會經濟條件較好的(de)國家則傾向于shou選X射線攝影(yǐng)，因爲其帶來(lái)更大(dà)的(de)利益/危險比值。然而，在欠發達國家，如果透視仍能産生淨利益，并且沒有更好的(de)替代方法，則仍可(kě)選擇透視。與此類似，應用(yòng)常規放射學手段篩查某些特定類型腫瘤的(de)正當性，取決于該國的(de)發病率和(hé)是否可(kě)對(duì)檢出病例提供有效治療服務[2,3]。

輻射醫學應用(yòng)的(de)主要受照(zhào)對(duì)象是患者，但是，也(yě)應充分(fēn)考量職業照(zhào)射、公衆照(zhào)射、潛在照(zhào)射和(hé)事故的(de)可(kě)能性。患者利益并非主要目的(de)的(de)一些診斷檢查，其正當性必須專門予以考慮。對(duì)于現有醫療程序和(hé)新技術的(de)危險和(hé)效能，可(kě)利用(yòng)的(de)信息在不斷增多(duō)，因而應對(duì)所作決定進行适時(shí)的(de)評審。

1.3  某一醫療程序用(yòng)于單個(gè)患者的(de)正當性（第三層次） 對(duì)個(gè)人(rén)照(zhào)射的(de)正當性判斷，應當核實所需信息是否已經存在（避免不必要的(de)重複檢查），拟議(yì)的(de)檢查對(duì)于提供所需臨床信息是否是合适的(de)方法。

當對(duì)一名有症狀或适應證的(de)患者實施某一已*其正當性的(de)簡單診斷性檢查程序時(shí)，通(tōng)常無需額外的(de)正當性判斷。

對(duì)于患者可(kě)能受到較高(gāo)輻射劑量和(hé)輻射危險的(de)檢查，例如X射線計算(suàn)機體層攝影(yǐng)（CT）或介入放射學操作，總體正當性判斷可(kě)能不夠，執業醫師逐例分(fēn)析判斷其施用(yòng)于具體患者的(de)正當性尤爲必要。下(xià)列因素均應納入考慮範圍：拟定程序和(hé)備選程序的(de)詳細情況，患者個(gè)人(rén)的(de)特性，患者預期受到的(de)劑量，既往或預期的(de)檢查、治療資料的(de)具備情況等。預先确定參考規範和(hé)患者類别有助于加快(kuài)正當化(huà)判斷進程[1,2]。

由于CT的(de)臨床實用(yòng)性和(hé)有效性，常常誘使人(rén)們頻(pín)繁檢查疾病的(de)進程或進行篩查，考慮到如下(xià)事實，應該調整上述做(zuò)法：重複檢查會産生100 mSv量級的(de)有效劑量，這(zhè)是一個(gè)有直接流行病學證據表明(míng)可(kě)以引起癌症的(de)劑量[4]。

2  正當性判斷的(de)原則要求與討(tǎo)論

2.1  一般原則  醫療照(zhào)射均應有足夠的(de)淨利益，在能取得(de)相同淨利益的(de)情況下(xià)，應盡可(kě)能采用(yòng)不涉及醫療照(zhào)射的(de)替代方法，在無替代方法時(shí)也(yě)應權衡利弊，僅當證明(míng)醫療照(zhào)射給受照(zhào)個(gè)人(rén)或社會所帶來(lái)的(de)利益大(dà)于可(kě)能引起的(de)輻射危害時(shí)，該醫療照(zhào)射才是正當的(de)。對(duì)于複雜(zá)的(de)診斷與治療，應注意逐例進行正當性判斷。随著(zhe)醫療技術與水(shuǐ)平的(de)發展，對(duì)過去認爲是正當的(de)醫療照(zhào)射，應當重新進行正當性判斷[2，5-8]。

所有新型醫療照(zhào)射的(de)技術和(hé)方法，使用(yòng)前均應進行正當性判斷；已判斷爲正當的(de)醫療照(zhào)射類型，當取得(de)新的(de)或重要的(de)證據并需要重新判斷時(shí)，應對(duì)其重新進行正當性判斷。通(tōng)過正當性判斷的(de)所有新型醫療照(zhào)射技術和(hé)方法，使用(yòng)時(shí)，應嚴格控制其适應證範圍，拟用(yòng)于新的(de)适應證時(shí)應另行實施正當性判斷[2，7]。

2.2  診斷檢查的(de)正當性判斷  在判斷放射學或核醫學檢查的(de)正當性時(shí)，應掌握好适應證，并考慮有關的(de)準則[9，10]，正确合理(lǐ)地使用(yòng)診斷性醫療照(zhào)射，盡量以胸部X射線攝影(yǐng)代替透視檢查[11]。應根據臨床目的(de)和(hé)患者個(gè)人(rén)特征對(duì)其進行正當性判斷；如果某一項程序通(tōng)常被判定爲不正當的(de)，在特殊情況下(xià)又需要使用(yòng)時(shí)，應逐例進行正當性判斷[7]。Z常見的(de)未經過正當性分(fēn)析的(de)檢查事例包括：入院、手術或分(fēn)娩前，在沒有（或不充分(fēn)）症狀表明(míng)疾病累及心髒或肺部的(de)情況下(xià)，進行常規胸部X射線攝影(yǐng)；對(duì)無症狀的(de)事故傷員(yuán)進行頭顱X射線攝影(yǐng)；在第五腰椎穩定的(de)退行性狀态或生命的(de)後十年，進行低位腰骶椎X射線攝影(yǐng)[4]。

醫療機構應嚴格執行檢查資料的(de)登記、保存、提取、借閱和(hé)檢查結果互認制度，執業醫師和(hé)有關醫技人(rén)員(yuán)應盡可(kě)能使用(yòng)與計劃照(zhào)射相關的(de)患者先前已有的(de)診斷信息和(hé)醫學記錄，不得(de)因資料管理(lǐ)、轉診等原因使患者接受不必要的(de)重複檢查[5,7,11]。

對(duì)育齡婦女(nǚ)進行核醫學診療、腹部或骨盆部位X射線檢查之前，首先應問明(míng)是否懷孕，了(le)解月(yuè)經情況。爲減少胎兒(ér)受到意外照(zhào)射的(de)機會，ICRP[12] 建議(yì)在放射診療科室候診區(qū)醒目地張貼如下(xià)内容的(de)告示：“如果您已經懷孕或可(kě)能懷孕，請您在進行X線檢查（或核醫學檢查、治療）之前告訴醫師或放射科（核醫學科）技師”。對(duì)月(yuè)經過期的(de)婦女(nǚ)，必要時(shí)做(zuò)妊娠試驗予以排除，除非有确實證據表明(míng)其未懷孕，均應當作孕婦對(duì)待。對(duì)于已懷孕或可(kě)能已懷孕的(de)婦女(nǚ)，除非臨床上有強有力的(de)臨床指征，應當盡力避免施行核醫學診療和(hé)可(kě)能引起其腹部或骨盆受到照(zhào)射的(de)X射線檢查，考慮其他(tā)采用(yòng)不涉及醫療照(zhào)射的(de)替代方法的(de)可(kě)能性[5,7,11]；如果确需進行，應事先告知其健康影(yǐng)響，周密安排程序，采取Z優化(huà)的(de)防護措施, 大(dà)限度地避免或減少電離輻射對(duì)胚胎和(hé)胎兒(ér)的(de)影(yǐng)響，具體指南(nán)參見文獻[12]。

對(duì)于患病兒(ér)童進行診斷時(shí)，應優先考慮非電離輻射檢查方法，嚴格掌握兒(ér)童X射線診斷适應證，是否進行X射線檢查應根據臨床實際需要和(hé)防護原則進行分(fēn)析判斷，确有正當理(lǐ)由方可(kě)進行，并采用(yòng)專門适于兒(ér)童的(de)設備和(hé)技術條件，對(duì)輻射敏感器官（例如性腺、眼晶體和(hé)甲狀腺等）提供恰當的(de)屏蔽[13]。僅當有明(míng)顯的(de)臨床指征時(shí)才可(kě)以對(duì)兒(ér)童施行放射性核素顯像，并應根據受檢兒(ér)童的(de)體重、身體表面積或其他(tā)适用(yòng)的(de)準則減少放射性藥物(wù)服用(yòng)量，還(hái)應盡可(kě)能避免使用(yòng)長(cháng)半衰期的(de)放射性核素[4，5，7]。

2.3  群體檢查的(de)正當性判斷  涉及醫療照(zhào)射的(de)群體檢查的(de)正當性判斷，應考慮通(tōng)過普查可(kě)能查出的(de)疾病、對(duì)被查出的(de)疾病進行有效治療的(de)可(kě)能性和(hé)由于某種疾病得(de)到控制而使公衆所獲得(de)的(de)利益。隻有在國家衛生部門認定，在特定年齡段有較高(gāo)的(de)發病率、早期疾病确診有較高(gāo)的(de)效能、被篩查人(rén)員(yuán)接受的(de)照(zhào)射量較低、以及早期治療有效并易于進行、且具備較高(gāo)的(de)利益/危險比的(de)情況下(xià)，才可(kě)對(duì)無症狀的(de)患者進行篩查[4,5,7]。正确運用(yòng)的(de)例子包括：在疾病高(gāo)發人(rén)群或社區(qū)進行X射線攝影(yǐng)以發現結核病、對(duì)年齡超過50歲的(de)婦女(nǚ)進行乳腺X射線攝影(yǐng)以早期發現乳腺癌、或在胃癌高(gāo)發國家通(tōng)過專業對(duì)比造影(yǐng)熒光(guāng)透視篩查胃癌。篩查中涉及的(de)所有因素都必須定期審查與再評估。如果不再滿足肯定的(de)标準，就不應繼續實施篩查[4]。

我國衛生部[11]規定：①不得(de)将核素顯像檢查和(hé)X射線胸部檢查列入對(duì)無症狀兒(ér)童體檢的(de)常規檢查項目。②X射線診斷的(de)篩選性普查應避免使用(yòng)透視方法，使用(yòng)便攜式X射線機進行群體透視檢查，應當報縣級衛生行政部門批準。 ③在省、自治區(qū)、直轄市範圍内進行放射影(yǐng)像健康普查，應當報省級衛生行政部門批準。④跨省、自治區(qū)、直轄市或者在全國範圍内進行放射影(yǐng)像健康普查，應當報衛生部批準。

2.4  關于醫學研究中志願者的(de)照(zhào)射  國家審管部門應要求注冊者和(hé)許可(kě)證持有者，隻有當研究按照(zhào)《赫爾辛基宣言》的(de)條款和(hé)醫學科學組織理(lǐ)事會（CIOMS）與世界衛生組織規定的(de)準則進行時(shí)才能對(duì)醫學研究的(de)志願者實施照(zhào)射。這(zhè)種研究也(yě)要符合GB 18871－2002[5]和(hé)國家法規的(de)相應要求，并接受倫理(lǐ)審查委員(yuán)會的(de)意見，委員(yuán)會應在權衡對(duì)社會的(de)淨利益或對(duì)該研究對(duì)象可(kě)能的(de)淨利益的(de)情況下(xià)，考慮有效劑量和(hé)合适的(de)器官劑量以及引起健康效應的(de)風險。在治療的(de)過程中應該對(duì)受照(zhào)個(gè)人(rén)有直接的(de)健康利益。如果這(zhè)種醫療照(zhào)射沒有對(duì)受照(zhào)個(gè)人(rén)産生直接效益，就要求有作爲個(gè)案适用(yòng)的(de)特定的(de)劑量約束。隻能由具有相應資格又訓練有素的(de)人(rén)員(yuán)施行這(zhè)種照(zhào)射。必須對(duì)受試者如實說明(míng)照(zhào)射帶來(lái)的(de)危險和(hé)可(kě)能的(de)益處，取得(de)書(shū)面的(de)知情同意書(shū)，受試者能夠*自由地按自己的(de)意志行事，有權同意或拒絕參加實驗，在任何時(shí)候可(kě)自由撤消其參加實驗的(de)同意。健康兒(ér)童不應作爲生物(wù)或醫學研究計劃的(de)受試者。實驗必須考慮育齡婦女(nǚ)懷孕的(de)可(kě)能性。禁止将孕婦作爲涉及胎兒(ér)受照(zhào)的(de)研究項目的(de)受試者,除非妊娠本身是研究的(de)焦點,而且無法采用(yòng)危險更小的(de)其他(tā)手段[5,7,8,12,14]。

2.5  與臨床指征無關的(de)放射學檢查的(de)控制  除非檢查預期可(kě)提供關于受檢者個(gè)人(rén)健康狀況的(de)有用(yòng)信息，或要求從事這(zhè)種檢查的(de)人(rén)員(yuán)與與有關專業機構進行磋商後判斷這(zhè)種檢查是正當的(de)，否則與臨床指征無關的(de)任何爲職業、法律需要或健康保險目的(de)而進行放射學檢查均被認爲是不正當的(de)[1，2，5，6]。由于法律原因的(de)個(gè)人(rén)受照(zhào)，通(tōng)常不會帶來(lái)醫學利益。一個(gè)Z常見的(de)例子就是，保險公司可(kě)能要求進行各種X射線檢查，以滿足其被保人(rén)都處于良好健康狀态的(de)願望。在許多(duō)情況下(xià)，處理(lǐ)類似的(de)要求，特别是對(duì)無症狀的(de)個(gè)體，應慎重對(duì)待；通(tōng)常這(zhè)些情況未經過醫學方面的(de)正當性分(fēn)析，涉及的(de)個(gè)人(rén)并不是直接的(de)受益者[6]。

爲偵查盜竊目的(de)而對(duì)個(gè)人(rén)進行的(de)放射學檢查被認爲是不正當的(de)；然而，如果進行此類檢查，也(yě)不可(kě)視爲醫療照(zhào)射，應當遵守有關法規、标準對(duì)職業照(zhào)射和(hé)公衆照(zhào)射的(de)要求[6]。

2.6  經濟利益驅動帶來(lái)的(de)問題  因各國的(de)醫療衛生體制而異，收費标準較高(gāo)的(de)一些放射性檢查項目（例如CT、PET）可(kě)能是醫院收入的(de)一個(gè)重要來(lái)源，導緻爲商業利益驅動而濫用(yòng)放射學檢查：頻(pín)繁進行重複的(de)檢查，對(duì)不具備适應證的(de)患者進行檢查。對(duì)患者造成不必要的(de)輻射危害和(hé)經濟負擔，也(yě)有悖于醫學倫理(lǐ)和(hé)輻射防護的(de)原則[2]。應當考慮對(duì)此采取必要的(de)行業監管和(hé)自律，遏制歪風。